এখানে স্বাক্ষর কর? আর্থিক চুক্তি ডাক্তারদের চালকের আসনে বসাতে পারে – কেএফএফ হেলথ নিউজ

ক্যাস স্মিথ-কলিন্স সমস্ত প্রতিকূলতাকে অস্বীকার করেছিলেন এবং তার স্তনকে তার লিঙ্গের সাথে মেলাতে অস্ত্রোপচার করেছিলেন।

লাস ভেগাসে বসবাস করে, 50 বছর বয়সে, তিনি অবশেষে হিজড়া হিসাবে বেরিয়ে আসার জন্য যথেষ্ট নিরাপদ বোধ করেছিলেন। তিনি তার স্ত্রীর দ্বারা সমর্থিত ছিলেন এবং তার ডাক্তারের কাছ থেকে একটি চিঠি প্রকাশ করেছে যে তার দীর্ঘস্থায়ী লিঙ্গ ডিসফোরিয়া ছিল, মানসিক যন্ত্রণা যেটি ঘটে যখন জন্মের সময় একজন ব্যক্তির নির্ধারিত লিঙ্গ তাদের লিঙ্গ পরিচয়ের সাথে মেলে না।

যদিও ইন-নেটওয়ার্ক প্রদানকারী উপলব্ধ ছিল, স্মিথ-কলিন্স ফ্লোরিডার সার্জন চার্লস গ্যারামোনকে বেছে নিয়েছিলেন, যিনি নিজেকে বাজারজাত করেছিলেন শীর্ষস্থানীয় মহিলা থেকে পুরুষ অস্ত্রোপচারের প্রাথমিক বিকাশকারী এবং তিনি বলেন বীমার সাথে কোন চুক্তি নেই. স্মিথ-কলিন্স বলেছিলেন যে তিনি গ্রিড বন্ধ করতে আরও বেশি অর্থ প্রদান করবেন।

“আমি যে স্তন নিয়ে জন্মেছি সেই স্তন পাওয়ার একটি সুযোগ আমার ছিল, এবং আমি সেই সুযোগটি এমন কাউকে দেব না যে এটিতে ভাল ছিল না,” তিনি বলেছিলেন।

স্মিথ-কলিন্স ফ্লোরিডায় এক সপ্তাহ কাটানোর ব্যবস্থা করেছিলেন এবং সেখানে বন্ধুদের সাথে যোগাযোগ করেছিলেন যারা তাকে বহিরাগত সার্জারি থেকে পুনরুদ্ধার করতে সাহায্য করতে পারে, তিনি বলেছিলেন।

গ্যারামোনের ক্লিনিকের জন্য রোগীদের তার আর্থিক নীতিতে সম্মত হতে হবে, স্মিথ-কলিন্স দ্বারা ভাগ করা নথি অনুসারে। গ্যারামনের অস্ত্রোপচারের ফি সার্জারির চার সপ্তাহ আগে “পুরো পরিশোধ করা” প্রয়োজন এবং ক্লিনিকে দেওয়া সমস্ত ফি “অফেরতযোগ্য,” একটি নথিতে বলা হয়েছে।

স্মিথ-কলিন্স বলেছেন যে তিনি এবং তার স্ত্রী প্রায় $14,000 ডাউন পেমেন্টের জন্য অবসর গ্রহণের সঞ্চয় করেছেন। কারণ তার বীমা কোম্পানির পূর্বের অনুমোদন বলেছিল যে পদ্ধতিটি “কভার করা হবে”, তিনি ধরে নিয়েছিলেন যে তার বীমা তাকে নেটওয়ার্কের বাইরের মেডিকেল আউট-অফ-পকেট সর্বোচ্চ ($6,900) এর উপরে যে কোনো খরচের জন্য পরিশোধ করবে।

অস্ত্রোপচারের আগের দিন, স্মিথ-কলিন্স সার্জনের অফিস থেকে তার বীমা কোম্পানির সাথে নেটওয়ার্কের বাইরের দাবি কীভাবে ফাইল করবেন তার রূপরেখা দিয়ে আরেকটি চুক্তি স্বাক্ষর করেন। যেকোন বীমা পেমেন্ট ডাক্তাররা সংগ্রহ করবেন বলে জানা গেছে।

অস্ত্রোপচার ভালোই হয়েছে। স্মিথ-কলিন্স আত্মবিশ্বাসে ভরপুর বাড়ি চলে গেলেন।

তারপর বিল এল। অথবা এই ক্ষেত্রে: কোন প্রতিদান নেই।

রোগী: ক্যাস স্মিথ-কলিন্স, 52, ইউনাইটেড হেলথকেয়ারের মাধ্যমে নিয়োগকর্তা-ভিত্তিক বীমা আছে।

চিকিৎসা সেবা: ল্যাবের কাজের সাথে ডাবল ইনসিশন টপ নিপল গ্রাফটিং সার্জারি।

সেবা প্রদানকারী: ফ্লোরিডার পাবলিক রেকর্ড অনুসারে, ইনস্টিটিউট অফ অ্যাসথেটিক প্লাস্টিক সার্জারি গ্যারামোন সেন্টার হিসাবে ব্যবসা করে, যা গ্যারামোনের মালিকানাধীন।

মোট বিল: সার্জন তার কাজের জন্য মোট $120,987 রোগী এবং বীমা বিল করেছেন। এটি রোগীকে প্রায় $14,000 অগ্রিম বিল করেছে, যার মধ্যে ল্যাব কাজের জন্য $300 এবং অ্যাপয়েন্টমেন্টের জন্য $1,000 সহ, এবং তারপরে রোগীর বীমা কোম্পানিকে অতিরিক্ত $106,687 বিল করেছে।

সার্জন পরে রোগীকে লিখেছিলেন যে অগ্রিম ফি ছিল অস্ত্রোপচারের “কসমেটিক” অংশ এবং বীমা প্রিমিয়াম ছিল “পুনর্গঠনমূলক” অংশ। প্রাথমিকভাবে, বীমা কোম্পানী সার্জনের দাবির জন্য $2,193.54 প্রদান করেছে এবং রোগী কোন প্রতিদান পায়নি।

কেএফএফ হেলথ নিউজ গল্পটি রিপোর্ট করা শুরু করার পর, বীমা কোম্পানি সার্জনের দাবি পুনঃপ্রক্রিয়া করে এবং ক্লিনিকে পেমেন্ট বাড়িয়ে $97,738.46 করে। স্মিথ-কলিন্স পরবর্তীকালে গ্যারামোনের কাছ থেকে প্রতিদান হিসেবে $7,245 পেয়েছিলেন।

কি দেয়: অনেক রোগী এই মাসে বিল লিখেছে প্রতি বছরে তাদের নিজস্ব বিলিং সমস্যা সঙ্গে কুস্তি. অনেক ক্ষেত্রে, এটি সহ, সংক্ষিপ্ত উত্তর হল যে রোগীরা তাদের বীমা কভারেজকে ভুল বোঝেন।

স্মিথ-কলিন্স একটি বিভ্রান্ত অবস্থানে ছিলেন। ইউনাইটেড হেলথকেয়ার বলেছে যে তার নেটওয়ার্কের বাইরের সার্জারি “কভার” করা হবে, কিন্তু পরে স্মিথকলিন্সকে বলেছিল যে এটি তার উপর নির্ভর করছে এমন প্রতিদান তার কাছে পাওনা। তারপর, কেএফএফ হেলথ নিউজ রিপোর্ট করা শুরু করার পরে, তিনি প্রতিদান পেয়েছিলেন।

আরও বিভ্রান্তিকর হল ক্লিনিকের আর্থিক নীতি, যা অস্ত্রোপচারের আগে অর্থপ্রদানের সময়সীমা আরোপ করে, ডাক্তারকে যে কোনও বীমা প্রদানের উপর নিয়ন্ত্রণ দেয় এবং রোগীকে আরও বিলের জন্য ঝুঁকিপূর্ণ রাখে (যদিও সৌভাগ্যক্রমে, তাকে কোনও বিলের জন্য চার্জ করা হয়নি)।

নেটওয়ার্কের বাইরের প্রদানকারীর নিজস্ব আর্থিক নীতির সাথে সম্মত হওয়া-যা প্রায়শই তার অর্থ প্রদানের ক্ষমতাকে রক্ষা করে এবং বিভ্রান্তিকর বীমা এবং আইনী শব্দচয়নের সাথে বিভ্রান্ত হতে পারে-একটি বাধ্যতামূলক চুক্তি তৈরি করতে পারে যা রোগীর পাওনা টাকা ছেড়ে দেয়। সংক্ষেপে, এটি ডাক্তারদের চালকের আসনে এবং তাদের অর্থ নিয়ন্ত্রণে রাখে।

অস্ত্রোপচারের আগের দিন স্মিথ-কলিন্স দ্বারা স্বাক্ষরিত চুক্তিতে বলা হয়েছিল যে রোগী বুঝতে পেরেছিলেন যে তিনি নেটওয়ার্কের বাইরের যত্ন নিচ্ছেন এবং “নেটওয়ার্কের বাইরের ক্লিনিকগুলিতে প্রদত্ত সমস্ত পরিষেবার জন্য অতিরিক্ত চার্জ বহন করতে হতে পারে।”

ফেডারেল বিল সুরক্ষা রোগীদের নেটওয়ার্কের বাইরের বড় বিল থেকে রক্ষা করে, কিন্তু এমন পরিস্থিতিতে নয় যেখানে রোগী ইচ্ছাকৃতভাবে নেটওয়ার্কের বাইরের যত্ন বেছে নেয়। স্মিথ-কলিন্সকে তার আউট-অফ-নেটওয়ার্ক ডাক্তার এবং তার বীমা কোম্পানি বলেছে যে অস্ত্রোপচারের খরচ হবে তার মধ্যে পার্থক্যের জন্য দায়ী করা যেতে পারে: প্রায় $102,000।

স্মিথ-কলিন্স স্বাক্ষর করার আগে ক্লিনিকের আউট-অফ-নেটওয়ার্ক চুক্তির সংস্করণ পর্যালোচনা করার জন্য কয়েক সপ্তাহ সময় ছিল, ইমেলগুলি দেখায়। কিন্তু তিনি বলেছিলেন যে তিনি পুরো নথিটি পড়েননি কারণ তিনি অস্ত্রোপচারের দিকে মনোনিবেশ করেছিলেন এবং এটি পাওয়ার জন্য যে কোনও বিষয়ে সম্মত হতে ইচ্ছুক ছিলেন।

মিশিগান স্কুল অফ পাবলিক হেলথ বিশ্ববিদ্যালয়ের স্বাস্থ্য নীতির একজন প্রভাষক মারিয়ান উডো-ফিলিপস বলেন, “অস্ত্রোপচার যে কারো জন্য একটি আবেগপূর্ণ অভিজ্ঞতা, এবং এখন কারো জন্য একটি জটিল আইনি চুক্তিতে স্বাক্ষর করার জন্য উপযুক্ত সময় নয়।”

চুক্তিটি পর্যালোচনাকারী উডো ফিলিপস বলেছেন যে এতে জটিল বিধান রয়েছে যা গ্রাহকদের বিভ্রান্ত করতে পারে।

চুক্তির আরেকটি বিধান বলে যে সার্জনের অগ্রিম ফি হল “একটি পৃথক ফি যা আপনার বীমার খরচের সাথে সম্পর্কিত নয়।”

অস্ত্রোপচারের কয়েক মাস পরে, স্মিথ-কলিন্স ক্ষতিপূরণ না পেয়ে তার সার্জনের সাথে যোগাযোগ করেছিলেন, তিনি বলেছিলেন। গ্যারামন একটি ইমেলে প্রতিক্রিয়া জানিয়েছিলেন, ব্যাখ্যা করেছেন যে ইউনাইটেড হেলথকেয়ার “অস্ত্রোপচারের পুনর্গঠন অংশের জন্য” অর্থ প্রদান করেছে, যখন স্মিথকলিন্স অগ্রিম প্রদান করা হাজার হাজার ডলার “কসমেটিক উপাদান” এর জন্য ছিল।

একটি বীমা দাবি দায়ের করার ফলে প্রাথমিকভাবে গ্যারামনকে অর্থ প্রদান করা হয়েছিল, কিন্তু স্মিথ-কলিন্সকে ফেরত দেওয়া হয়নি।

গ্যারামন এই নিবন্ধটির জন্য কেএফএফ হেলথ নিউজের প্রশ্নের উত্তর দেয়নি বা একটি সাক্ষাত্কারের জন্য একাধিক অনুরোধের জবাব দেয়নি।

স্মিথ-কলিন্স ভুল হিসাব করেছেন যে তার বীমা একজন আউট-অফ-নেটওয়ার্ক সার্জনের জন্য কত টাকা দেবে।

দস্তাবেজগুলি দেখায় যে অস্ত্রোপচারের আগে, স্মিথ-কলিন্স গ্যারামনের ক্লিনিক থেকে একটি রসিদ পেয়েছিল যার শূন্য ব্যালেন্স বকেয়া ছিল এবং ইউনাইটেড হেলথকেয়ার থেকে পূর্বে অনুমোদন পেয়েছে যে গ্যারামনের অস্ত্রোপচার করা হবে৷

কিন্তু নেটওয়ার্কের বাইরের প্রদানকারীরা কী চার্জ করতে পারে তার কোনো সীমা নেই, এবং বীমা কোম্পানিগুলি একটি ন্যূনতম পরিমাণ নির্ধারণ করে না যা অবশ্যই দিতে হবে।

সুবিধার একটি ব্যাখ্যা (EOB) বিবৃতি দেখায় যে Garramone $106,000 এর বেশি দাবি জমা দিয়েছে UnitedHealthcare-এর কাছে। এই পরিমাণের মধ্যে, UnitedHealthcare নির্ধারণ করেছে যে সর্বোচ্চ সীমা এটি প্রদান করবে (“অনুমোদিত পরিমাণ”) প্রায় $4,400। ইউনাইটেড হেলথকেয়ারের একজন প্রতিনিধি পরে স্মিথকলিন্সকে একটি ইমেলে বলেছিলেন যে মেডিকেয়ার পদ্ধতির জন্য যা অর্থ প্রদান করেছে তার উপর ভিত্তি করে মোট।

স্মিথ-কলিন্সের আপফ্রন্ট ফি ছিল প্রায় $14,000, বীমা কোম্পানী একটি ন্যায্য মূল্য বিবেচনা করে তার চেয়ে অনেক বেশি, এবং ইউনাইটেড হেলথ পার্থক্যটি পরিশোধ করবে না। ইউনাইটেড হেলথকেয়ার গণনা অনুসারে, স্মিথ-কলিন্সের তার অনুমোদিত পরিমাণের শেয়ার, যা তার পকেটের বাইরের খরচের সাথে জড়িত, প্রায় $2,200। এর মানে হল যে, বীমা কোম্পানির দৃষ্টিতে, স্মিথ-কলিন্স এখনও বছরের জন্য সর্বোচ্চ $6,900 সীমাতে পৌঁছায়নি এবং তাই ফেরত দিতে পারে না।

ইউনাইটেড হেলথ কেয়ার বা সার্জন কেউই কেএফএফ হেলথ নিউজকে বিলিং কোড সরবরাহ করেনি, যার ফলে সার্জনের খরচের অনুমানের সাথে সার্জনের ফি তুলনা করা কঠিন হয়ে পড়ে।

গ্যারামোনের ওয়েবসাইট বলছে অস্ত্রোপচারের আকার এবং অসুবিধার উপর নির্ভর করে তার ফি পরিবর্তিত হয়। ওয়েবসাইটটি বলেছে যে তার দাম তার অভিজ্ঞতাকে প্রতিফলিত করে, যোগ করে যে “সস্তা” হওয়া “খুব খারাপ ফলাফল” হতে পারে।

তার প্রত্যাশার চেয়ে বেশি খরচ হওয়া সত্ত্বেও, স্মিথ-কলিন্স বলেছিলেন যে তিনি কখনই অস্ত্রোপচারের জন্য অনুশোচনা করবেন না। তিনি বলেছিলেন যে তিনি অল্প বয়স থেকেই আত্মহত্যার চিন্তা করেছিলেন কারণ তিনি অল্প বয়সে বুঝতে পেরেছিলেন যে তার শরীর তার পরিচয়ের সাথে খাপ খায় না এবং চিন্তিত যে অন্যরা তাকে টার্গেট করবে কারণ সে হিজড়া।

“এটি একটি জীবন রক্ষাকারী জিনিস,” তিনি বলেন. “তারা আমাকে যেই হুপসের মধ্য দিয়ে যেতে চেয়েছিল আমি তার মধ্য দিয়ে ঝাঁপিয়ে পড়েছি যাতে আমি অস্ত্রোপচার করতে পারি যাতে আমি শেষ পর্যন্ত আমি কে হতে পারি।”

রেজোলিউশন: স্মিথ-কলিন্স তার বীমা কোম্পানীর কাছে দুটি আপিল দাখিল করেছেন, ইউনাইটেড হেলথকেয়ারকে তার পকেটের বাইরের সীমা ছাড়িয়ে যাওয়া খরচের জন্য তাকে ফেরত দিতে বলেছেন। বীমাকারী উভয় আবেদন প্রত্যাখ্যান করেছেন, যুক্তি দেখিয়ে যে তার অর্থপ্রদান তার পরিকল্পনার শর্তাবলীর অধীনে সঠিক ছিল এবং বলে যে তার মামলা তৃতীয় বাইরের পর্যালোচনার জন্য যোগ্য নয়।

কিন্তু কেএফএফ হেলথ নিউজের সাথে যোগাযোগ করার পর, ইউনাইটেড হেলথকেয়ার প্রায় $106,000 এর জন্য গ্যারামোনের দাবি পুনঃপ্রসেস করে এবং ক্লিনিকে পেমেন্ট বাড়িয়ে $97,738.46 করে।

ইউনাইটেড হেলথ কেয়ারের মুখপাত্র মারিয়া গর্ডন শাইডলো কেএফএফ হেলথ নিউজকে বলেছেন যে কোম্পানির প্রাথমিক সিদ্ধান্ত সঠিক ছিল, কিন্তু এটি দাবিটি পুনরায় প্রক্রিয়া করেছে তাই স্মিথ-কলিন্স তার রোগীর ভাগের জন্য “কেবল” দায়ী: $6,755।

“আমরা হতাশ যে এই অ-চুক্তিবিহীন প্রদানকারী সদস্যদের এত উচ্চ ফি নেওয়ার জন্য বেছে নিয়েছে,” তিনি বলেছিলেন।

নতুন অর্থপ্রদানের পরে, গ্যারামোন এপ্রিলের মাঝামাঝি সময়ে স্মিথ-কলিন্সকে $7,245 ফেরত দিয়েছে।

গুরুত্বপূর্ণ দিক: উডো-ফিলিপস, যিনি কয়েক দশক ধরে স্বাস্থ্য বীমায় কাজ করেছেন এবং মিশিগানের ব্লু ক্রস ব্লু শিল্ডের জন্য পরিষেবা প্রদানকারীর নেতৃত্ব দিয়েছেন, বলেছেন তিনি স্মিথের মতো কাউকে দেখেননি • স্মিথ-কলিন্স স্বাক্ষরিত একটি প্রদানকারী চুক্তি৷

তিনি বলেন, নেটওয়ার্কের বাইরের কোনো চুক্তিতে স্বাক্ষর করার আগে রোগীদের একজন অ্যাটর্নির সাথে পরামর্শ করা উচিত এবং নিশ্চিত করা উচিত যে তারা তাদের বীমা কোম্পানির পূর্বের অনুমোদনের ফর্মটি বুঝতে পেরেছে।

উডো-ফিলিপস বলেছিলেন যে স্মিথ-কলিন্সের দ্বারা প্রাপ্ত পূর্বের অনুমোদন “সম্পূর্ণ কভারেজের কথা বলে নি, বা কভারেজের কত শতাংশ তাও বলেনি,” তিনি পরে যোগ করেছেন, “আমি নিশ্চিত (স্মিথ-কলিন্স) ভেবেছিলেন পূর্বের অনুমোদনের ভিত্তিতে অস্ত্রোপচারের জন্য অর্থ প্রদানের উপর।”

রোগীরা কী বীমা কভার করে এবং ডাক্তাররা কী চার্জ নিতে পারে সে সম্পর্কে আরও বেশি মানসিক শান্তি পেতে নেটওয়ার্ক-এর যত্ন নিতে পারেন।

জর্জটাউন ইউনিভার্সিটির সেন্টার অন হেলথ ইন্স্যুরেন্স রিফর্মের গবেষণা অধ্যাপক এবং সহ-পরিচালক সাব্রিনা কর্লেট বলেছেন, যারা নেটওয়ার্কের বাইরের একটি নির্দিষ্ট ডাক্তার বেছে নিতে চান, তাদের জন্য মূল্যের ধাক্কা এড়ানোর উপায় রয়েছে:

• রোগীদের সর্বদা তাদের বীমা কোম্পানিকে “কভারেজ” এর অর্থ কী তা সংজ্ঞায়িত করতে বলা উচিত, বিশেষত এর অর্থ সম্পূর্ণ অর্থপ্রদান এবং কী অর্থ প্রদান করা হয়। অগ্রিম অর্থ প্রদানের আগে, রোগীদের তাদের বীমা কোম্পানিকে জিজ্ঞাসা করা উচিত যে তারা মোট পরিমাণের কত টাকা পরিশোধ করবে।
• রোগীরা তাদের প্রদানকারীদেরকে সম্পূর্ণ অর্থপ্রদান হিসাবে কোনো বীমা প্রতিদান গ্রহণ করার জন্য অগ্রিম সম্মত হতে বলতে পারেন, যদিও তাদের এটি করার প্রয়োজন নেই।
• রোগীরা বীমা কোম্পানীর কাছে পকেটের বাইরের খরচের সঠিক অনুমান জিজ্ঞাসা করার চেষ্টা করতে পারেন এবং জিজ্ঞাসা করতে পারেন যে যদি বীমা কোম্পানি এটি কভার করে তবে খরচটি ফেরতযোগ্য কিনা।

এই মাসের বিল একটি ক্রাউডসোর্সড সমীক্ষা KFF স্বাস্থ্য খবর এবং এনপিআর চিকিৎসা খরচ বিশ্লেষণ ও ব্যাখ্যা করুন। আপনার কি একটি আকর্ষণীয় মেডিকেল বিল আছে যা আপনি আমাদের সাথে ভাগ করতে চান? আমাদেরকে এ সম্বন্ধে বলো!