দিল্লির একটি ভোক্তা আদালত সম্প্রতি এমন এক ব্যক্তিকে নির্দেশ দিয়েছে যিনি তার স্ত্রীর অস্ত্রোপচারের ব্যয়ের এক দশকের জন্য একটি বীমা কোম্পানি তাকে 4 লাখ টাকা দেওয়ার দাবি প্রত্যাখ্যান করার পরে ফেরত চেয়েছিলেন। আদালত উল্লেখ করেছে যে দাবির প্রত্যাখ্যান ছিল “স্বেচ্ছাচারী” এবং যোগ করেছে যে প্রত্যাখ্যানের ফলে লোকটি “আর্থিক ক্ষতি এবং মানসিক যন্ত্রণা” ভোগ করেছে।
“…এই কমিশনের দৃষ্টিভঙ্গি যে OP (নিউ ইন্ডিয়া ইন্স্যুরেন্স কোম্পানি) অভিযোগকারীর দাবি প্রত্যাখ্যান করা ছিল নির্বিচারে, কোন বৈধ কারণ ছাড়াই এবং নীতির শর্তাবলী লঙ্ঘন করে, একটি ভোক্তা বিরোধের পরিমাণ। এটি দ্বারা অনুপস্থিত এলাকায় “অভিযোগকারী আর্থিক ক্ষতি, শারীরিক আঘাত, হয়রানি এবং মানসিক যন্ত্রণার শিকার হয়েছেন এবং এর ফলে ত্রাণ চাওয়া হয়েছে”।
অভিযোগকারী নিশ্চল জৈন তার পরিবারের সদস্যদের জন্য 2005 সালে একটি বীমা কোম্পানি থেকে একটি চিকিৎসা দাবির পলিসি কিনেছিলেন। তিনি বলেছিলেন যে বিমা সংস্থা জৈনকে সমস্ত বড় হাসপাতালে “নগদবিহীন সুবিধা” দেওয়ার প্রতিশ্রুতি দিয়েছে।
আগস্ট 2014 সালে, তার স্ত্রী অস্ত্রোপচারের জন্য গুরগাঁওয়ের ফোর্টিস হাসপাতালে ভর্তি হন। চার মাস পর, ডিসেম্বরে, জৈন কোম্পানির অভিযোগ কমিটির কাছে অভিযোগ দায়ের করেন। কিন্তু তার মতে, অভিযোগটি 2015 সালের জানুয়ারিতে খারিজ হয়ে যায়।
বীমা কোম্পানি বলেছে যে এই ক্ষেত্রে প্রযোজ্য পলিসিটি 2010-11 সালের জন্য এবং বীমার পরিমাণ 3 লাখ টাকার মধ্যে সীমাবদ্ধ ছিল। জৈন তাকে 8 লাখ টাকার জন্য বীমা করেছিলেন।
কোম্পানি নীতির 4.1 ধারা উদ্ধৃত করেছে – যা পূর্ব-বিদ্যমান অবস্থার সাথে সম্পর্কিত। “এটি একটি স্বাস্থ্যগত অবস্থা/রোগ যা আপনার স্বাস্থ্য বীমা পাওয়ার আগে বিদ্যমান ছিল, যা গুরুত্বপূর্ণ কারণ বীমা কোম্পানিগুলি আপনার প্রথম পলিসির 48 মাসের মধ্যে আগে থেকে বিদ্যমান শর্তগুলি কভার করে না এর মানে হল 48 মাস একটানা শেষ করার পরে৷ কভারেজ, প্রাক-বিদ্যমান অবস্থার জন্য সুবিধা বিবেচনা করা যেতে পারে।
বীমা কোম্পানি বলেছে যে জেনের স্ত্রী একটি পূর্ব-বিদ্যমান অবস্থায় হাসপাতালে ভর্তি ছিলেন এবং পরপর চারটি দাবির পরেই তাকে কভার করা হয়েছিল।
যাইহোক, কমিশন জৈনের পক্ষে ছিল এবং উল্লেখ করেছে যে নীতির ধারা 4.1 অনুযায়ী, বর্জন ধারাটি শুধুমাত্র নীতিটি শুরু হওয়ার তারিখ থেকে (2005) থেকে 2009 পর্যন্ত প্রযোজ্য ছিল। “রেকর্ডে থাকা নথিগুলি দেখায় যে অভিযোগকারী প্রথম 2005 সালে OP থেকে নীতি গ্রহণ করেছিলেন এবং এই সত্যটি OP দ্বারা স্বীকার করা হয়েছে এবং তাই, বর্জন ধারা অনুসারে, 2005 থেকে চার বছর শুরু হবে এবং 2009 সালে শেষ হবে এবং তারপরে , বর্জন ধারা আর অভিযোগকারীর নীতি প্রযোজ্য হবে না, তিনি পলিসির অধীনে দাবিকৃত বা বীমাকৃত পরিমাণের 100% জন্য যোগ্য হবেন৷
কমিশন আরও বলেছে যে যেহেতু জৈনের স্ত্রীকে 2014 সালে হাসপাতালে ভর্তি করা হয়েছিল, দাবিটি 2014-2015 সালে প্রযোজ্য নীতি অনুসারে প্রক্রিয়া করতে হবে, যা জৈন এবং তার পরিবারকে 8 লক্ষ টাকা গ্যারান্টি দেয়।
