রেনাল সেল কার্সিনোমার জন্য দ্বৈত ইমিউনোথেরাপি ব্যবহার করা রোগীদের জন্য বিবেচনা

টার্গেটেড অনকোলজি: অ্যাডভান্স ক্লিয়ার সেল রেনাল সেল কার্সিনোমা (RCC) রোগীদের জন্য CheckMate 214 ট্রায়াল (NCT02231749) বলতে কী বোঝায়?

টেনিল: এটিই প্রথম ট্রায়াল যা একক-এজেন্ট TKI (টাইরোসিন কিনেস ইনহিবিটর) সুনিটিনিব (সুটেন্ট) এর উপর সমন্বয়ের সামগ্রিকভাবে বেঁচে থাকার (OS) সুবিধা দেখায়।¹ রোগীরা প্রতি 3 সপ্তাহে 4টি চক্র পর্যন্ত (ipilimumab) নিভোলুম্যাব (Opdivo) প্লাস ipilimumab (Yervoy) গ্রহণ করেন। এমনকি যদি রোগীদের ব্যাপক রোগ হয়, এমনকি রোগীদের লক্ষণীয় হলেও, আমরা জানি না কোন রোগীরা নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব-এর প্রতি সাড়া দেবে এবং কোন রোগীরা IO (ইমিউনোথেরাপি) প্লাস একটি TKI-তে সাড়া দেবে। কিন্তু মূলত যখন nivolumab/ipilimumab অধ্যয়ন করা হচ্ছিল, প্রোটোকলটি ipilimumab-এর সমস্ত 4টি ডোজ সম্পূর্ণ না করা পর্যন্ত অপেক্ষা করার জন্য বলেছিল, nivolumab/ipilimumab-এর সমস্ত 4টি চক্র প্রদান করে এবং তারপর স্ক্যান করে। আমি যদি প্রতি 3 সপ্তাহে একজন রোগীকে কম-আয়তনের রোগ বা মধ্যবর্তী-আয়তনের রোগে আক্রান্ত দেখি এবং তারা এখনও ভাল করছে…আমি মনে করি ipilimumab-এর সমস্ত 4 টি ডোজ দেওয়া গুরুত্বপূর্ণ। আমি nivolumab/ipilimumab (বাছাই করব) কারণ আমি একটি টেকসই প্রতিক্রিয়া দেখতে চাই।

কিন্তু নেতিবাচক দিক হল যে IO/TKI অ্যাডভোকেটরা চিকিৎসার জন্য উদ্দিষ্ট জনসংখ্যার মধ্যে 18% রোগের অগ্রগতির হার এবং মধ্যবর্তী-ঝুঁকির রোগীদের মধ্যে 19% রোগের অগ্রগতির হার নির্দেশ করবে।² তারা উদ্বিগ্ন যে তারা রোগীদের দ্বিতীয় লাইনে নিয়ে যেতে পারবেন না। আমরা চাই রোগীরা দ্বিতীয়, তৃতীয় এবং চতুর্থ লাইনে উঠুক। তাই… রোগীর লক্ষণ দেখা দিলে, আমি 2 চক্রের পর স্ক্যান করি। যদি তাদের লক্ষণগুলি অব্যাহত থাকে, বিশেষত যদি সেই লক্ষণগুলি আরও খারাপ হয় এবং স্ক্যানগুলি রোগের অগ্রগতি দেখায়, আমি তিন এবং চার চক্রে যাব না কারণ এটি সময় নষ্ট হবে। তারপর আমি অবশ্যই সঠিক এবং সম্ভবত TKI তে যাই। 10 বছর আগে যখন চেকমেট 214 একটি ট্রায়াল সংস্করণ হিসাবে চালু হয়েছিল তখন আমি এটি সম্পর্কে শিখেছি।

সেন্ট্রাল নার্ভাস সিস্টেম (সিএনএস) মেটাস্টেসে আক্রান্ত রোগীদের জন্য আপনি কোন চিকিৎসা পছন্দ করেন?

এই রোগীদের এই সমস্ত পরীক্ষা থেকে বাদ দেওয়া হয়েছিল। রেনাল সেল কার্সিনোমার চিকিৎসার জন্য ব্যবহৃত Nivolumab/ipilimumab মেলানোমা চিকিৎসার জন্য ব্যবহৃত নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব থেকে আলাদা। (ডেটা) প্রকাশিত হয়েছে মেডিসিন নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল (সম্পর্কে) মস্তিষ্কের প্রতিক্রিয়া হার।³ মেলানোমায় মস্তিষ্কের মেটাস্টেসগুলি নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব (57% হার) এর প্রতি প্রতিক্রিয়া জানায়, যা মস্তিষ্কে একটি খুব উচ্চ প্রতিক্রিয়া হার। নিভোলুম্যাব/ইপিলিমুমাব মেটাস্ট্যাটিক মেলানোমা রোগীদের মস্তিষ্কের মেটাস্টেসে আক্রান্ত রোগীদের অন্ত্র, হাড় এবং মস্তিষ্কে প্রতিক্রিয়া তৈরি করে। এটি আরসিসির মতো নয়। মস্তিষ্কের মেটাস্টেস সহ লোকেদের জন্য, এটি নির্ভর করে। এটা কি 1, 10 বা 20 (ক্ষত)? মস্তিষ্কের এই ছোট ক্ষতগুলি কি শোথ এবং রক্তক্ষরণ মুক্ত, এবং রোগীরা কি লক্ষণবিহীন বা সম্পূর্ণরূপে উপসর্গহীন এবং স্নায়বিকভাবে অক্ষত?

আমি ক্লিনিক্যাল ট্রায়ালে রোগীর নাম নথিভুক্ত না করলেও আমি স্টেজ IV রেনাল সেল কার্সিনোমায় আক্রান্ত রোগীর জন্য ব্রেন এমআরআই অর্ডার করি। যদি লক্ষণীয় বা হুমকিস্বরূপ মস্তিষ্কের মেটাস্টেসগুলি থাকে, আমরা প্রথমে সেগুলিকে সম্বোধন করি, এবং তারপরে যদি তাদের মস্তিষ্কের মেটাস্টেসগুলি থাকে তবে তাদের নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব দিতে আমার কোন সমস্যা নেই। Nivolumab/ipilimumab মস্তিষ্কে এই টিউমারগুলিকে সঙ্কুচিত করে না, তাই যদি গামা ছুরি উপযুক্ত না হয়, আমি গামা ছুরি বা সার্জারি দিয়ে চিকিৎসা করব… তারপর সিস্টেমিক থেরাপি। নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব-এর সাথে সম্পূর্ণ প্রতিক্রিয়া (CR) আছে এমন রোগীদের জন্য, দুর্ভাগ্যবশত রিল্যাপসের সাইটগুলির মধ্যে একটি হল মস্তিষ্ক, তাই আপনাকে এটি মোকাবেলা করতে হবে। আমি nivolumab/ipilimumab-এর সাথে অর্জিত CR নিয়ে খুব খুশি, কিন্তু Extracranial CR অর্জন করার পরে তারা মস্তিষ্কের মেটাস্টেস তৈরি করে কিনা সেদিকে আমাকে গভীর মনোযোগ দিতে হবে। কিন্তু… আমাদের কাছে একটি এমআরআই লিনিয়ার অ্যাক্সিলারেটর আছে যা গামা ছুরি রেডিয়েশন থেরাপি করতে পারে। আমার সিআর-এ nivolumab/ipilimumab-এর বেশ কিছু রোগী আছে যাদের মস্তিষ্কের কিছু মেটাস্টেস ছিল এবং তাদের গামা ছুরি দিয়ে চিকিত্সা করা হয়েছিল, এবং তাদের 3 বা 4 বছর ধরে কোনও মস্তিষ্কের পুনরাবৃত্তি হয়নি।

মেটাস্টেসিসের অন্য কোন সাইটগুলি চিকিত্সার বিকল্পগুলিকে প্রভাবিত করতে পারে?

জানুয়ারিতে আমেরিকান সোসাইটি অফ ক্লিনিক্যাল অনকোলজি জেনিটোরিনারি ক্যান্সার সিম্পোজিয়ামে, আমি (উপস্থাপিত) মেটাস্টেসিস সাইটগুলিতে, রোগীরা কীভাবে বিভিন্ন মেটাস্টেসিস সাইটগুলিতে (ফুসফুস, লিভার এবং হাড়) nivolumab/ipilimumab-এর প্রতিক্রিয়া জানায়।² হাড় এমন একটি সাইট যা ক্যাবোজানটিনিব (ক্যাবোমেটিক্স) এর চেয়ে নিভোলুম্যাব/ইপিলিমুমাবের প্রতি কম প্রতিক্রিয়াশীল।

কিন্তু যদি আমরা বলি যে হাড়ের মেটাস্টেসে আক্রান্ত রোগীদের ক্ষেত্রে ক্যাবোজানটিনিব সক্রিয়, তার মানে এই নয় যে লেনভাটিনিব (লেনভিমা) প্লাস পেমব্রোলিজুমাব (কিট্রুডা) হাড়ের মেটাস্টেসে আক্রান্ত রোগীদের ক্ষেত্রে সক্রিয় নয়। হাড়ের মেটাস্টেস সহ ক্লিয়ার সেল রেনাল সেল কার্সিনোমা সহ রোগীরাও লেনভাটিনিব/পেমব্রোলিজুমাব এবং নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব-এর প্রতি প্রতিক্রিয়া জানায়। আমার রোগে আক্রান্ত রোগী রয়েছে (নিভোলুমাব/ইপিলিমুমাব সহ সিআর) যাদের হাড়, লিভার এবং ফুসফুসের মেটাস্টেস রয়েছে। nivolumab/ipilimumab কে সাড়া দেবে এবং IO/TKI কে কে সাড়া দেবে সে সম্পর্কে আমাদের কাছে কোন তথ্য নেই।

সারকয়েড সারকোমা (RCC) এর সকল গবেষকদের মধ্যে ঐকমত্য রয়েছে… RCC ছাড়া। সারকোমাটয়েড ক্লিয়ার সেল রেনাল সেল কার্সিনোমা রোগীদের ক্ষেত্রে Nivolumab/ipilimumab ব্যবহার করা উচিত।⁴ nivolumab/ipilimumab-এর সাথে CR হার ছিল 23%। এই রোগীরা ঐতিহ্যগতভাবে 13 বা 14 মাসে একটি একক TKI-তে বেঁচে থাকে, তাদের সারকোমাটয়েড না থাকলে 42/নিম্ন ORR-এর তুলনায় 4 বছরেরও বেশি সময়ের মধ্যমা ওএস এবং 60% অবজেক্টিভ রেসপন্স রেট (ORR) থাকে। টিউমার (আরসিসি) ঝুঁকির শতাংশ (গ্রুপ)। আপনি যখন IO/TKI দেখেন, তুলনা করার কিছু নেই। স্টেজ IV ক্লিয়ার সেল রেনাল সেল কার্সিনোমা সহ রোগীদের শতাংশ যাদের কোনও সারকোমাটয়েড টিউমার রয়েছে (স্থানীয় সারকোমাটয়েড থেকে 99% সারকোমাটয়েড)… 10% থেকে 15%। এটি একটি ছোট জিনিস নয়, তাই এটি একটি গুরুত্বপূর্ণ পয়েন্ট।

_{নির্দেশ করে:}

_{1. Albiges L, Tannir NM, Burotto M, et al. উন্নত রেনাল সেল কার্সিনোমার প্রথম সারির চিকিৎসায় নিভোলুমাব এবং সুনিটিনিবের সাথে মিলিত: ফেজ III চেকমেট 214 ট্রায়ালের 4 বছরের বর্ধিত ফলো-আপ। ESMO ওপেন. 2020;5(6):e001079। doi:10.1136/esmoopen-2020-001079}

_{2. Tannir NM, Escudier B, McDermott DF, et al. উন্নত রেনাল সেল কার্সিনোমা (aRCC) এর প্রথম-সারির চিকিৎসায় নিভোলুম্যাব প্লাস ইপিলিমুমাব (NIVO + IPI) এবং সুনিটিনিব (SUN): ফেজ 3 চেকমেট 214 ট্রায়াল থেকে দীর্ঘমেয়াদী ফলো-আপ ডেটা। জে ক্লিন অনকল। 2024;42(Suppl 4):363. doi:10.1200/JCO.2024.42.4_suppl.363}

_{3. Tawbi HA, Forsyth PA, Algazi A, et al. নিভোলুমাব এবং ইপিলিমুমাব মেলানোমার চিকিত্সার জন্য একত্রিত হয় যা মস্তিষ্কে মেটাস্টেসাইজ করেছে। মেডিসিন নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল. 2018;379(8):722-730। doi:10.1056/NEJMoa1805453}

_{4. Rini BI, Signoretti S, Choueiri TK, et al. উন্নত সারকোমাটয়েড রেনাল সেল কার্সিনোমা রোগীদের প্রথম সারির চিকিত্সায় নিভোলুম্যাব প্লাস ইপিলিমুমাব বনাম সুনিটিনিবের দীর্ঘমেয়াদী ফলাফল। জে ইমিউনোথার ক্যান্সার। 2022;10(12):e005445। doi:10.1136/jitc-2022-005445}